תוחלת החיים נמצאת במגמת עלייה מתמשכת ומשמעותית. כשאנחנו חיים שנים רבות יותר, גדל הסיכוי שבנקודת זמן מסוימת נאבד את היכולת לתפקד באופן עצמאי לחלוטין. כשאדם הופך לסיעודי, הוא זקוק להשגחה מסביב לשעון ולטיפול בהיקף נרחב. במצב כזה יש שתי אפשרויות: טיפול מקצועי, בבית או במסגרת דיור מותאמת, או התגייסות מלאה של בני המשפחה. מימון האפשרות הראשונה מחייב משאבים כספיים רבים, וזו למעשה המהות של ביטוח סיעודי: להבטיח מענה מלא ואיכותי לאדם שאיבד את היכולת להתנהל באופן עצמאי בלי לדאוג להיבט הכלכלי.
ביטוח סיעודי מציע שני סוגי עזרה כלכלית: פיצוי ושיפוי.
פיצוי משולם לאדם סיעודי שנשאר לחיות בבית. הפיצוי נכנס ישירות לחשבון הבנק של האדם, והוא רשאי להשתמש בסכום הכסף החודשי שהוא מקבל מהגוף המבטח לכל מטרה שיבחר.
שיפוי הוא מימון או החזר הוצאה ספציפית. זוהי בדרך כלל האופציה הרלוונטית עבור אדם סיעודי שעובר לחיות במסגרת ייעודית – בית אבות סיעודי או בית אבות לתשושי נפש. הגוף המבטח יעביר את הכסף ישירות למוסד שבו חי האדם.
עוד כדאי לדעת שסכום הכסף החודשי, גם במקרה של פיצוי וגם במקרה של שיפוי, עשוי להשתנות בהתאם לגיל שבו האדם רכש את הביטוח הסיעודי.
ביטוח סיעודי הוא חיוני עבור כל אדם. אמנם כל תושבי ישראל מבוטחים במסגרת הביטוח הלאומי, ואדם שמוכר כסיעודי זכאי לקצבת סיעוד, אבל הכיסוי של הביטוח הלאומי חלקי ומזערי מאוד. כלומר, במקרה של אובדן היכולת לתפקוד עצמאי, אדם ללא ביטוח סיעודי יידרש לממש חסכונות (אם יש כאלה, כמובן. אם אין, העול הכלכלי ייפול על בני המשפחה).
מימוש ביטוח סיעודי אפשרי בשני מצבים: אובדן יכולות על רקע פגיעה פיזית, או אובדן יכולות על רקע מצב המוגדר "תשישות נפש" (למשל, כתוצאה מדמנציה). בכל מקרה נדרשת חוות דעת ספציפית לגבי אובדן היכולות היומיומיות (פירוט בפסקה הבאה), עוד כדאי לדעת שברוב הפוליסות יש תקופת המתנה. כלומר, הפיצוי או השיפוי יחל רק לאחר פרק זמן מסוים מהמועד שבו האדם הוגדר רשמית כסיעודי.
המבחן המקובל לצורך הפעלת ביטוח סיעודי נקרא ADL. הוא כולל בדיקת 6 יכולות יומיומיות:
ייתכנו הבדלים בין פוליסות סיעודיות שונות, כשבחלק מהמקרים חוסר יכולת לבצע 3 פעולות מספיק כדי להגדיר אדם כסיעודי, ובמקרים אחרים הרף הוא 4 פעולות (או 3 פעולות כשמתוכן אחת היא שליטה על הסוגרים).
במקרה של ירידה קוגניטיבית חדה שהופכת את האדם ל"תשוש נפש" יתבצע מבחן אחר, ובפרט מבחן מיני מנטל. במצבים אלה הסמכות היא פסיכוגריאטר או פסיכולוג.
ביטוח סיעודי עשוי לשלם את הפיצוי או השיפוי לפרק זמן מוגבל, כשחלק גדול מהפוליסות תקפות ל-5 שנים בלבד. יש גם פוליסות ללא מגבלת זמן, כלומר כאלה שמבטיחות סכום כסף חודשי כל עוד האדם חי. אגב, בעקבות העלייה בתוחלת החיים והטיפולים החדשניים לאנשים סיעודיים שמצליחים לחיות שנים רבות גם במצב סיעודי, הביטוחים הסיעודיים הולכים והופכים לפחות משתלמים עבור חברות הביטוח, אשר משנות בהתאם את תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי אחת לכמה זמן.
חשוב להדגיש שביטוח סיעודי אינו תחליף לביטוחי בריאות. למעשה, כיסוי ביטוחי מלא כולל גם ביטוח בריאות פרטי, המספק את המענה המקיף גם למצבים שבהם ישנה בעיה בריאותית משמעותית אך האדם אינו מוגדר כסיעודי.
המלצה נוספת היא להקדים ולרכוש ביטוח סיעודי וביטוחי בריאות, מפני שבדרך כלל בגיל צעיר הצהרת הבריאות נקייה ממחלות ותנאי הפוליסה טובים יותר והם נשמרים גם כשהאדם מזדקן.
ביטוח סיעודי הוא ביטוח המעניק קצבה חודשית או החזר הוצאות למבוטח שהפך לסיעודי, כלומר אדם שאינו מסוגל לבצע באופן עצמאי חלק מהותי מהפעולות היומיומיות (כגון הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות ושליטה על סוגרים).
ביטוח סיעודי פרטי מאפשר לבחור סכום פיצוי גבוה יותר ותקופת כיסוי ארוכה יותר, בעוד שביטוח קופות החולים מציע לרוב פיצוי מוגבל, גם מבחינת זמן וגם מבחינת הסכום.
יש לפנות לחברת הביטוח או לקופת החולים עם טופס התביעה, חוות דעת רפואית עדכנית, דו"ח הערכת תפקוד (ADL), ולעיתים גם מסמכים נוספים בהתאם לפוליסה.
אנחנו זמנים בטלפון לתת מענה מהיר, ההדרכה או התמיכה שאתם צריכים לפתרון הבעיה באופן מיידי ובמקצועיות מירבית.
